医療機関の方へ

★ は入力必須項目です。
半角カナ、機種依存文字は使用できません。
丸付き数字は全て半角の(1)、(2)など、カッコ付き漢字は「株式会社」「財団法人」などに置き換えて入力してください。

健診施設基本情報

施設基本情報（1）

★ 特定健診機関番号 ※10桁で入力ください
★ 施設名
施設名称
フリガナ
★ 法人名
法人名称
フリガナ
★ 法人代表者
役職
氏名
フリガナ
★ 施設管理者
役職
氏名
フリガナ
★ 所在地
郵便番号
- 　※ 入力後、自動で住所表示
都道府県
市区町村
以下番地等
ビル名
★ 代表電話番号
★ 代表FAX番号

施設基本情報（2）

★ 加盟団体
  • (社)日本医師会
  • (一社)日本病院会
  • (一社)日本総合健診医学会
  • (公社)全国労働衛生団体連合会
  • (社)日本作業環境測定協会
  • 日本人間ドック学会
  • その他
  • 特になし
★ 登録・認証取得関係
  • ISO9001
  • ISO14001
  • ISO27001
  • プライバシーマーク
  • 医療関連サービスマーク認定事業者
  • 全国健康保険協会管掌健康保険生活習慣病予防健診実施機関
  • 労働衛生機関評価機構評価認定機関
  • 労働者健康保持増進サービス機関
  • 病院機能評価
  • 日本総合健診医学会優良総合健診施設
  • 日本人間ドック学会認定機関
  • その他
  • 特になし
★ 保険診療 可　　不可
貴施設ホームページ

施設担当者様情報

★ 契約担当者様
氏名
フリガナ
部署
役職
TEL
FAX
e-mail
健診予約担当者様
契約担当者と同じ
氏名
フリガナ
部署
役職
TEL
FAX
e-mail
精算担当者様
契約担当者と同じ
氏名
フリガナ
部署
役職
TEL
FAX
e-mail

書類等送付先情報

★ 施設基本情報（1）で登録した施設名称／所在地／電話番号／FAXと同じ
☑されましたら以下の情報を入力する必要はありません。
施設基本情報と異なる場合は以下の情報を入力してください。
★ 宛先
★ フリガナ
★ 送付先
郵便番号
- 　※ 入力後、自動で住所表示
都道府県
市区町村
以下番地等
ビル名
★ 代表電話番号
★ 代表FAX番号